<서식 7>

특수분야연수기관 연수 희망원 및 개인정보사용 동의서

성 명		생년월일					성 별	( 남 , 여)
소속 학교			직 급				연락처	휴대폰 ☏010- - 직장 ☏063- -
			담당교과
연수과정명	지구와 동행( 기)				연수기간	. . . ～ . . . ( 3일간 15시간)
신 청	상기 과정의 연수 과정에 참여하기를 희망하며, 연수과정 운영과정에서 「개인정보보호법」에 의한 성명, 생년월일, 연락처 등의 개인정보 수집, 활용 및 연락처를 점검 기관에 제공(만족도 조사 등)하는 것에 동의합니다. ○ 개인정보 수집․이용 법적 근거 :「개인정보보호법」제15조,17조 개인정보 수집 및 이용에 □ 동의함 □ 동의하지 않음 2023. 06. . 신청인 (인)
전라북도교육청 지정 특수분야연수기관 금강미래체험관 귀중