〔별지 17〕

유 물 이 용(촬영 및 복사) 신 청 서

신청인	주 소
	소속․단체명							연 락 전 화				직 장
												자 택
	대표자성명							출생연월일
이 내 용 유 물 역	유물번호		유 물 명		수량		국적/시대				크 기			비 고
이용일시	년 월 일					이용 구분			사진촬영 ( ) 사진원판사용( ) 복 사 ( )
이용목적
이 용 료	유							무
군산근대역사박물관 운영 조례 제25조 및 동 조례시행규칙 제5조의 규정에 따라 위와 같이 이용 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 성 명 (인) 군산근대역사박물관장 귀하